Interventionelle Radiologie - Aortenaneurysma

Das Aortenaneurysma ist eine relativ seltene Erkrankung, die jedoch unbehandelt durch Wachstum und Ruptur zum Tod führt. Die meisten Aneurysmen sind im Abdomen lokalisiert, seltener im Thorakalbereich. Seit 1991 gibt es zusätzlich zur klassischen offenen Chirurgie die Möglichkeit, ein abdominelles Aortenaneurysma mit einem Stentgraft aus einem Metallgitter mit einer Ummantelung, meist aus Dacron, zu versorgen. Mit Hilfe des Stentgrafts wird das Aneurysma von der Zirkulation ausgeschalten. Seit 1994 stehen auch für thorakale Aortenaneurysmen geeignete Stentgrafts zur Verfügung. Im Laufe der Jahre sind die Einführbestecke der Stentgrafts kleiner und elastischer geworden, was das Einbringen der Stentgrafts über die Inguinalarterien erleichtert. Von dort werden sie dann in das Aneurysma vorgeschoben und adäquat abgesetzt. Damit die Stentgrafts an der richtigen Position bleiben, müssen sie dort verankert werden. Man benötigt an beiden Enden des Stentgrafts einen geeigneten normalen Gefäßabschnitt (=Hals). Aus diesem Grund können derzeit nur rund 50% der abdominellen Aortenaneurysmen mit einem solchen Stentgraft versorgt werden.  Europäische Datenbank: Langzeitergebnisse sind bislang nur von der ersten Generation der Stentgrafts verfügbar.Die europäische Registratur „EUROSTAR“ mit Sitz in England sammelt seit 1994 alle europäischen Daten über Patienten mit Aneurysma, dabei zeigt sich anhand von mehreren 1000 Patienten, dass das Risiko für die Entwicklung eines „Endo-Leaks“ bei etwa 40% liegt. Das Metallgitter und die Dacronummantelung unterliegen einer Materialermüdung, die langfristig ein Problem darstellen kann, weil das Aneurysma wieder perfundiert wird, wenn der Stentgraft seine Schutzfunktion verliert.Eine Migration des Stentgrafts ermöglicht die Wiederauffüllung des Aneurysmasackes, ebenso aber auch die Bildung eines Endo-Leaks bei richtiger Lage der Endoprothese durch eine Lücke in der Prothese oder von außen durch Seitenäste des Gefäßsystems. Die meisten Komplikationen sind durch radiologische Interventionen behebbar.  

Bei kleinen abdominellen Aortenaneurysmen mit 4 bis 4,5cm Länge kann man eine abwartende Haltung einnehmen, weil die Komplikationsrate dabei ähnlich niedrig ist wie bei einer Operation. Bei größeren Aneurysmen nehmen die Risikofaktoren, die eine Ruptur begünstigen, zu sodaß eine operative oder interventionelle Versorgung notwendig wird. Ein erhöhtes Risiko besteht für das weibliche Geschlecht und schlecht eingestellte Hypertoniker.

 

Operation versus Intervention:Die 30 Tage Mortalität nach der Operation eines Bauchaortenaneurysma beträgt 5,5%. An diesem Wert müssen sich die interventionellen Methoden messen. Eine kürzlich im „Circulation“ erschienene Publikation des AKH-Wien wertet Daten von über 400 Patienten mit Aneurysma aus. Dabei zeigt sich, dass auch das Alter des Patienten die Erfolgsrate der chirurgischen bzw. interventionellen Methode entscheidet beeinflusst. Patienten über 72,5 Jahre sollten demnach mit einem Stentgraft versorgt werden. Jüngere Patienten profitieren eher von einer offenen chirurgischen Operation. Die 30 Tage Mortalitätsrate betrug bei der offenen Operation 21,4% bei Patienten über 72,5 Jahren und 19,2% bei Hochrisikopatienten mit Niereninsuffizienz (ASA IV). Im Vergleich dazu wies die Stentgraft-Implantation 5,3% bei Patienten über 72,5 Jahre und 4,9% bei Hochrisikopatienten mit Niereninsuffizienz (ASA IV) auf. Der Grund, warum bei jüngeren Patienten der Stentgraft ungünstiger abschneidet als die operative Methode liegt unter anderem daran, dass Langzeitdaten bei modernen Stentgrafts noch nicht vorliegen und die erste Generation zur Materialermüdung neigte. Die neuen Stentgrafts wurden bezüglich der Stabilität weiterentwickelt, sodaß nach Vorliegen entsprechender Daten prinzipiell auch jüngere Patienten mit Aortenaneurysma ein Stentgraft angeboten werden könnte.In der thorakalen deszendierenden Aorta können Aneurysmen, Dissektionen und das atherosklerotisch perforierende Ulcus erfolgreich mit einem Stent versorgt werden. Der Stentgraft, der oftmals in einer Notfallsituation gesetzt werden muss, verschließt bei der Dissektion die Eintrittspforte des Blutes in den subintimalen Bereich. Dadurch wird die Kompression des wahren Lumens durch das falsche Lumen der Aorta und die kritische Minderperfusion der unteren Körperhälfte aufgehoben. Die perioperative Mortalitätsrate ist bei der endovasculären Methode der Aortendissektion Typ B wesentlich geringer als bei der offenen chirurgischen Methode. Weitere Indikationen für Stentgrafts sind die Marfan-Krankheit, die Takayasu-Erkrankung und das posttraumatische Aortenaneurysma.

 

Kooperation:

Die Durchführung dieses interventionellen Eingriffes verlangt dabei sowohl aufgrund dessen  Komplexität als auch zur schonungsvollen Schaffung eines ausreichenden inguinalen Zuganges eine enge Kooperation zwischen interventionellem Radiologen und Gefäßchirurgen.